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胎儿的疼痛 |
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p>背景
我是一名专攻新生婴幼儿、儿童与青少年重症照护及麻醉的医师，目前是萨瓦纳（Savannah）一所大型医学中心附设的妇幼医院院长。我曾在两个国会委员会中就此议题或类似议题作证，并曾在几个州立法机构中就同一主题提出证词。我今天所提出的意见仅出于本人，不代表任何团体。
我兼备小儿科及麻醉科专科医师证书，此外也有小儿重症专科证书，以及重症医疗的麻醉科特殊证照。除了医院行政职务，我仍继续执行临床医疗。
历史观点
我个人在医学领域的历程，反映了它随着时代改变，且在临床上采纳新知。过去二十五年来，我在这个学科的经验和工作，是许多关心重症病童人士所经历的真实写照。我在1980年代早期踏入儿科麻醉与加护照顾的领域，二十五年前，为重症早产儿进行大型腹腔手术时，通常不会提供或仅予以少量疼痛控制。我们不晓得疼痛对幼儿整体康复的重大影响，在临床决策上并不纳入考量。
过去在许多手术中，我们认为早产儿和新生儿「太小且太虚弱」，无法接受麻醉和止痛。我们不觉得那发育未全的身体能同时承受手术和麻醉。我们不知道少了麻醉，其实是给这些弱小的病人造成更有压力、更有害的环境。我们常在手术中使用神经肌肉阻断药物让婴儿保持不动，他们静止的身体无法反映体内感受的疼痛。如今我们后见之明地发觉，这些婴儿返回新生儿加护病房之后，常常变得比术前更加虚弱，然后我们发现，他们要花好几天才能稳定、复原、增加重量并回到术前状态。我们也看见许多婴儿似乎无法在手术后恢复健康。
改变儿科麻醉作法
然而，1980年代开始出现新的资讯，针对这些科学新知，我们改变了小儿麻醉和重症照护的临床做法。
小儿麻醉科为早产儿和新生儿施行麻醉时，开始固定使用麻醉剂和止痛剂。很快地，医师会注意婴儿在心脏或腹腔手术承受的压力，并拟定麻醉计画以阻止或减低压力。1980年代晚期，Anand医师、Hickey医师、Ainsley-Green医师等人在许多最受敬重的英美期刊上发表文章，他们缜密的研究显示，婴儿的疼痛反应并非手术附带的普遍副作用，不得因麻醉师的想法或个人选择而忽视。对实际在医疗界的我们来说，不是要问「早产儿或新生儿是否感到疼痛」，而是要问「该如何阻止疼痛以增进孩子的术后成果」。我们的问题变成「如何」，而非「如果」。
应用在小儿加护病房之照护
那是二十年前。今天，你若同我走进小儿加护病房，会看见我们为最小的婴儿也考虑同样的问题：如何阻断疼痛，如何消除压力，如何提高存活可能，以及如何将早产儿经常得到的并发症减到最少，这些都是照护者首要注重的事情。自从罗诉韦德案（Roe v Wade）的判决，早产儿的母体外存活性不再定义为妊娠二十八周。有些婴儿的母体外存活性可以提前至二十三至二十四周，现在许多新生儿病房都有二十三周和其后出生的婴儿。
因着许多小儿麻醉领域研究者的成果，他们的科学疑问带来实际做法的改变。在1990年代，许多新生儿病房认为婴儿太虚弱而不能承受止痛药物。我们过去的假设如今被第一手的观察推翻，我们监测这些小病人的神经腺体轴所释放的荷尔蒙（即战斗或逃跑荷尔蒙），对胎儿的疼痛传导路径发育有了更清楚的认识。我们耗资引进昂贵的病床以隔除噪音和不适，并尽量避免造成痛苦的戳刺。如今我们甚至注意一般脚跟血液采样造成的疼痛。
在1990年代早期，很多新生儿加护病房没有一贯的止痛方法，在痛苦、紧张的手术前也未进行预防性治疗。如今有了，我们谨慎顾及噪音和碰触造成的压力，新生儿加护病房监测音量并减少婴儿被触碰、戳刺或其他导致紧张的动作，这一切都是为了减轻疼痛和压力，促进临床结果。我们重视疼痛和压力，尽所能避免之，也处理。
新生儿和胎儿疼痛的对比
胎儿痛觉发育领域上的知识爆炸，使小儿麻醉科和新生儿加护病房改变做法。为什么这些资料没有改变未出生的领域呢？因为论到未出生胎儿的疼痛，我们不只会谈及子宫内手术，也谈及堕胎对胎儿造成的疼痛。另外，若承认胎儿有感知疼痛的能力，就必须将此资讯在手术前告知母亲，成为告知后同意的一环。有了这个资讯，打算堕胎的母亲可能会改变主意。因此，堕胎手术的讨论并未涵盖胎儿疼痛的科学资讯。
1990年代中期，部分分娩堕胎（partial-birth abortion）议题打破了环绕胎儿疼痛的音障。该议题连带论及胎儿是否会痛？母亲的麻醉能否为胎儿止痛？该手术的告知后同意是否需提及胎儿可能的痛苦？在部分分娩堕胎议题上，妊娠第三期胎儿的实际发育成为讨论焦点，并将早产儿作为此发育阶段的胎外对照来并列讨论。关于胎儿和早产儿的疼痛传导路径，过去十年的科学研究只注重解剖结构和生理结构发育。今日，数个州开始在法律上挣扎，一面要保护最弱小的州民免受痛苦，一面又要避免告知他们的母亲其疼痛的存在与医疗需要。
告知后同意的作用
我的孩子在面对医疗程序时，她的第一个问题总是：「妈咪，那会痛吗？」天生的母性让我想要避免孩子会遭受的任何疼痛和痛苦。身为父母，我想知道可能的痛楚，我的孩子（若年纪够大）也会想知道。但是对于还不会说话，或是还无法理解流感疫苗、伤口缝合的孩子，就由父母代替他们搜集临床相关资讯，保护他们免于有害或痛苦的情况。我们要问：「我的孩子会痛吗？」
父母有权为孩子取得这些资讯。他们需要清楚有理、一般人也能明白的说明。这个标准是为了已出生的孩子而设；如今我们要求提高标准，将之套用于未出生的孩子。「这个手术或疗程会不会让我未发育完全的宝宝痛苦？将用什么措施减缓疼痛不适？」我们应该清楚地回答这些问题，不论医疗对象是未出生或已出生的孩子。
我们会告知什么？
早从发育六周开始，微小的痛觉纤维就布满了脸部和口腔黏膜。这些特别的纤维继续从头到脚扩散，直到第二十周覆盖至全身。这些纤维不但存在，而且每平方英寸的密度比成人还要高。
这些纤维连结脊椎神经，再连接到丘脑和大脑皮质的纤维。到第十至十二周，大脑皮质开始发育，到第十五周，纤维漫布至大脑皮质。
对妊娠十六周及之后的研究显示，胎儿对疼痛刺激的荷尔蒙反应完全和婴儿与成人相同。重要的差异在于，胎儿缺乏依照疼痛调节反应的能力，因此，荷尔蒙在痛苦的手术程序中激增了3～5x。要将近怀孕足月，胎儿才有依照疼痛刺激程度下调（down-regulate）荷尔蒙反应的能力。进一步研究显示，疼痛反应的强度反映了刺激的强度，而用麻醉剂阻断疼痛接受器，就阻断了荷尔蒙激增（surge）。到第十九至二十周，已可进行脑电图记录（EEG），第二十四周，已可进行体感觉诱发电位检查（somato sensory evoked potentials, SSEP）。
因此，妊娠二十周以后的胎儿在接受医疗程序时，已发育有必要的解剖结构、生理结构、荷尔蒙、神经传导素和电流来完成传导回圈、建立感知疼痛的必需要件。我们可以用新屋配电线路的方式来理解，这个回路从皮肤连到脑部，再连回皮肤。荷尔蒙、脑电图和超音波能收到疼痛反应，而麻醉技术使我们有能力适当地予以阻断。
我们会被问到：「这阶段未出生的胎儿能感觉疼痛吗？」
「有办法减轻他们的疼痛吗？」
对这两个问题我们会回答：「是的。」
为什么帮母亲麻醉不足以减轻胎儿疼痛？
大部分的产科麻醉是从脊髓、尾椎、硬脊膜或其他神经阻断方式来干扰疼痛的形成与感知。我们称之为局部麻醉。麻醉分布于腹壁和下骨盆的感觉神经，就如同牙医师用Novocain阻断神经以麻醉牙齿。局部麻醉技术可以阻断母亲的特定神经或分布于会阴的神经。这项技术对母亲十分有效，对胎儿却没有作用。子宫内手术的发展必须更审慎考量手术中胎儿的疼痛处理。基本上有两种麻醉计画，一个为母亲，一个为胎儿。若使用静脉麻醉药，例如narcotic，药物必须通过母亲的血液循环，再进入胎儿的血液循环，然后抵达胎儿脑部来完成止痛。用这个方式给药必须注意胎儿麻醉的安全剂量。麻醉剂也可以直接注入羊膜囊，或是胎儿的血管。我们从早产儿的经验得知，所需麻醉剂量很小，可以谨慎地施予，不昂贵而且对阻断疼痛、促进结果十分有效。
结论
胎儿感知疼痛的能力从六周大就开始发育。到第二十周或甚至更早，从皮肤、脊髓到大脑用来传导痛觉的必要解剖结构、生理结构和神经生物结构都已经发育。
新生儿加护病房的婴儿让我们了解在子宫内妊娠二十三至四十周的胎儿。了解早产儿有痛觉、其疼痛需要医疗处理，这使我们了解同样妊娠年龄的未出生胎儿，也有相同的痛觉和需要。
医师的良心要求我们执行标准一致的告知后同意，就像对其他相似情况的病患一样。母亲的麻醉能在手术中处理母亲的疼痛，但未能给胎儿的疼痛任何保护，这是不应忽视的事实。
这些领域上的知识已改变了我们的临床做法，如今在法律议题上也必须改变。
◆作者为Mercer医学院小儿科教授、乔治亚州萨瓦纳健康纪念大学医学中心（Memorial Health University Medical Center）院长。本文为2005年11月1日于美国众议院司法委员会所提出的证词。
图片提供/123RF
本文与路加传道会网站合作。